Le point sur… L’effet Placebo

[Note] Cet article était en préparation depuis longtemps et j’avais initialement prévu de le publier lors de la diffusion simultanée de trois vidéos sur l’Effet Placebo par les chaînes youtube La Tronche en Biais, le PsyLab et Climen. Cette publication a finalement pris pas mal de retard. Ce sera quand même l’occasion de (re)découvrir les vidéos en question, que vous pouvez retrouver à la fin de l’article. 

Ah l‘effet placebo… parfois brandi à tout bout de champ et entouré d’une aura mystique, peu évident à appréhender, il est souvent omniprésent dans les débats autour des thérapies alternatives. L’homéopathie par exemple est souvent pointée du doigt par les sceptiques comme reposant exclusivement sur un effet placebo, au grand agacement des personnes qui l’utilisent et l’apprécient. Ces mêmes débats font ressortir des conceptions différentes (mais peu souvent explicitées) de ce qu’est l’efficacité d’un traitement : « ça marche ! » ou « ça ne marche pas! » sont généralement compris de manière différente, rendant stérile toute tentative de communication. Le concept d’effet placebo étant étroitement lié à l’évaluation de l’efficacité thérapeutique, cela en fait un élément d’importance pour la compréhension de ces débats.

Qu’est-ce que l’effet placebo ?

L’ « effet placebo » dans sa définition générale désigne une amélioration de l’état clinique d’un patient dû à l’administration d’un produit inactif ou d’un procédé thérapeutique sans effet propre. C’est donc un effet thérapeutique qui n’est pas directement lié au soin administré. 

L’effet placebo n’est pas un phénomène purement subjectif, il induit des mécanismes observables au niveau cérébral. En ce sens on peut parler d’un phénomène psychophysiologique : il a  lieu par l’intermédiaire d’un mécanisme psychologique mais implique des conséquences physiologiques bien réelles.

Les réponses physiologiques de l’effet placebo sont dues en particulier à des réflexes de conditionnement (par exemple, associer le fait de prendre un médicament avec un soulagement de sa douleur), et sont renforcées par les attentes du patient quant à l’efficacité du traitement (par exemple, le fait que le patient soit convaincu que le traitement est efficace). Ces ressentis de la part du patient  entrainent un mécanisme complexe, qui se caractérise notamment par l’activation du système de récompense et  de la production d‘endorphine et de dopamine (des neurotransmetteurs qui ont des capacités analgésiques). Cet aspect explique d’ailleurs que la douleur soit une des variables les plus sensibles à l’effet placebo. De façon générale,  l’effet placebo affecte ainsi principalement les symptômes et leur ressenti, ce qui induit un sentiment de « mieux être », mais il n’a pas ou peu d’action curative face à un problème viral ou bactérien par exemple.

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L’Effet placebo est-il surestimé ?

Lorsqu’on veut évaluer lefficacité d’un traitement, on compare l’effet thérapeutique observé au sein de deux groupes : un premier à qui est administré le traitement que l’on veut évaluer, et un second qui reçoit un traitement placebo. Ce traitement placebo peut être par exemple un comprimé semblable à un médicament mais contenant un composé chimique neutre, ou une simulation d’intervention médicale. Le traitement évalué doit produire un effet thérapeutique significativement supérieur à celui observé dans le groupe qui a reçu le traitement placebo. Dans le cadre de telles études, on considère donc souvent comme « effet placebo » l’ensemble des réactions physiologiques observées dans le groupe placebo…

Cependant, différents biais de mesure peuvent intervenir dans l’estimation de l’effet placebo, qui conduisent généralement à le surestimer. Un premier exemple à citer est l’effet Hawthorne : lorsque des individus sont suivis dans le cadre d’une étude, ils peuvent avoir tendance à changer de comportement (s’investir davantage, porter plus d’attention à certains de leurs ressentis, les exagérer etc.).

Un second biais fréquent réside dans la non prise en compte de l’amélioration spontanée, un biais qui concerne à la fois les études évoquées précédemment et la prise de traitements au quotidien. En effet,  si on décide au moment du pic de nos symptômes de prendre un traitement, il y a de fortes chances pour que notre état s’améliore par la suite ! Si nous avons pris un traitement sans principe actif, il se pourrait même que ce processus naturel de guérison soit l’explication majeure (d’autant plus s’il s’agissait de maux bénins, comme un bon vieux rhume). Au quotidien, ce biais conduit fréquemment à confondre corrélation et causalité et à attribuer l’amélioration constatée à la prise du traitement. Dans le cadre d’une étude médicale, cela a pour conséquence de surestimer l’effet placebo : ce qui est relevé comme « effet placebo » englobe aussi l’évolution naturelle de la maladie.

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Effet placebo et effets contextuels

Le caractère composite de l’effet placebo  le rend difficile à appréhender. En effet, il se définit avant tout de façon négative :  l’effet placebo correspond  à tout ce qui ne relève pas de l’effet spécifique de la substance ou de la technique étudiée. Ce côté fourre-tout ne nous aide pas à y voir clair, et comme nous venons de le voir, amène fréquemment à surestimer cet effet.  Ce constat a mené à  plusieurs tentatives de (re)définition et de précision de l’effet placebo. Jean Brissonnet note ainsi que si l’on retire le processus de guérison naturelle et les biais  de mesure possibles, l’effet placebo restant est finalement assez marginal…Comment qualifier alors ces mécanismes en les démythifiant un peu ?

L’effet placebo n’est finalement que l’agrégation de tous les effets non spécifiques liés aux médicaments ou aux techniques de soin. Certains distinguent dans ces effets non spécifiques des mécanismes propres à la prise d’un traitement placebo d’une part, et des mécanismes que l’on peut qualifier  d’effets contextuels d’autre part. Parmi ceux ci : le « rituel thérapeutique » (mode d’administration et caractéristiques des comprimés par exemple), le lieu, l’attitude des soignants et de l’entourage… 

Cependant, il est loin d’être certain que cette distinction soit pertinente : il se pourrait bien que l’effet placebo soit simplement la somme de ces effets contextuels !  C’est ce qui amène Jean Brissonnet à conclure  qu’il faut mieux parler d’effet contextuel plutôt que d’effet placebo pour démythifier le phénomène. Il insiste sur le fait que l’effet placebo en tant qu’effet non spécifique existe bel et bien, mais qu’il n’y a pas d’effet « du » traitement placebo. Or si les mécanismes sous jacents de l’effet placebo ne résident pas ou peu dans la prise d’un traitement placebo  « vide », il semble possible de tirer parti des effets contextuels sans avoir recours à de tels traitements.

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Conclusion : des effets contextuels à ne pas négliger dans les pratiques médicales…

A partir de ces quelques éléments, il est important de souligner que l’appel à l »effet placebo » n’est pas forcément une insulte pour décrédibiliser une thérapie. Ces mécanismes existent bel et bien, et il est important de savoir les appréhender pour distinguer les pratiques thérapeutiques qui reposent exclusivement dessus de celles qui comportent des effets thérapeutiques propres et significatifs… mais aussi pour entamer une réflexion sur le statut à accorder aux mécanismes en question. Est-il éthique en effet de présenter un remède comme efficace alors que sa prétendue efficacité repose sur des effets contextuels ? La question mérite d’être posée. Car quelle que soit la façon dont on le nomme, l’effet placebo en lui même existe toujours. Une comparaison tentante est celle de la cerise et du gâteau, l’effet placebo jouant ici le rôle de la cerise.

La popularité des thérapies ou médecines alternatives nous amène toutefois à constater que cette cerise qu’incarnent les effets contextuels est loin d’être négligeable. Un élément majeur de ces effets contextuels positifs s’incarne dans la relation patient-thérapeute, un lien soignant/soigné qui semble trop souvent négligé dans les pratiques conventionnelles (soit qu’on ne le considère pas comme un élément essentiel, soit qu’il y ait un déficit de formation, soit que les moyens fassent défaut pour bâtir une relation humaine de qualité). Le constat de la réalité neurobiologique de l’effet placebo devrait alors idéalement être un argument supplémentaire pour accorder davantage d’attention aux interactions humaines dans les traitements médicaux.

Des questions ? Les références et vidéos qui suivent devraient pouvoir y répondre… Si toutefois ce n’était pas le cas, n’hésitez pas à m’en faire part ! 

Mise à jour du 23/12/2015 : Le magazine Sciences Psy propose un dossier sur l’effet placebo dans son numéro de décembre. De nombreux médecins, psychiatres, neuroscientifiques ont contribué à ce numéro ainsi que des chercheurs en philosophie. Jean Brissonnet y présente ainsi une version adaptée du texte utilisé pour le présent article. Vous y trouverez en outre le point de vue d’un ostéopathe, d’un homéopathe et d’une psychanalyste, ce qui ne manquera pas de faire tressaillir les plus sceptiques d’entre nous. En bref, un dossier fourni et utile pour approfondir le sujet, mais à lire (comme toujours) avec une vigilance critique. Le sommaire du numéro peut être consulté sur le site de Sciences Psy.

Références utilisées pour cet article

Placebo es-tu là ? (Jean Brissonet)

L’Effet placebo (La Menace Théoriste)

La médecine et ses « alternatives » (Richard Monvoisin)

Placebo, ou le pouvoir de l’esprit sur l’esprit (Nima Yeganefar)

Placebo Effects in Medicine (New England Journal of Medicine)

Les mécanismes de l’effet placebo et du conditionnement (Revue M/S)

Une présentation de l’Effet Placebo par Florian Gouthière

L’Effet Placebo mis à nu

Un  triptyque de vidéos sur l’effet placebo

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6 commentaires

  1. « Lorsqu’on veut étudier l’efficacité d’un traitement, celle ci est mesurée par rapport à l’effet placebo »

    Non… On compare un groupe traité à un groupe recevant un placébo, ce qui est loin d’être la même chose.

    L’effet observé dans le groupe traité est comparé à l’effet obsevé dans le groupe placébo or l’effet placébo n’est qu’UN des nombreux effets subis par le groupe recevant le placébo… CQFD

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    1. Bonjour et merci pour votre remarque ! En effet cette phrase est ambigue et mérite d’être reformulée, d’autant plus que j’expose par la suite ces questions d’estimation de l’effet placebo (dans le cadre d’une étude, si je ne me trompe pas et d’après les références citées,l’effet observe chez le groupe qui recoit le placebo est souvent assimilé à un effet placebo…mais il comprend aussi par exemple l’amelioration spontanee.)

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      1. Je viens de mettre à jour l’article pour tenir compte de votre remarque, ce qui m’a conduit à le réorganiser un peu… Merci à vous, et bonne soirée !

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  2. Vous abordez, dans la conclusion de votre article, l’ effet de la relation patient-thérapeute, auquel j’ adhère, comme là l’ ensemble de votre publication.
    Parmi la somme des effets contextuels que vous évoquez, et notamment dans le rituel d’ administration, il me semble important de mettre en évidence également la relation du traité à lui-même, dans un processus d’auto administration. L’ effet Hawthorne sera présent, ainsi que la production de neurotransmetteurs, en proportion de la croyance de la personne. Et peut s’y ajouter également une attention majorée de la personne à son hygiène de vie, qui ne pourra que faciliter la résolution de certaines pathologies.

    Aimé par 1 personne

    1. Merci de ce commentaire très intéressant… c’est un point que je maitrise moins, du coup je ne peux pas me permettre de l’exposer immédiatement dans l’article, mais n’hésitez pas à me suggérer des lectures sur cette question !

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